| Come crescono i gemelli Lo studio della crescita dei gemelli ha un duplice interesse. Da un lato, le particolarità della condizione gemellare si riflettono in una crescita che presenta aspetti e problemi specifici, che vanno tenuti ben presenti evitando di rapportare la crescita dell individuo gemello agli standard della popolazione generale. D altra parte, l analisi di somiglianze e differenze esistenti tra gemelli monozigotici (MZ) rispetto a quelle esistenti tra gemelli dizigotici (DZ) permette di valutare quanto i processi della crescita siano influenzati dai fattori genetici e quanto da quelli ambientali. Crescita intrauterina Le gravidanze gemellari, oltre a essere generalmente considerate a rischio per una maggiore prevalenza di complicazioni, aborti e parti distocici, sono in media più brevi di circa 20 giorni rispetto a quelle semplici. Questo è senza dubbio il fattore principale alla base della frequente immaturità del neonato gemello, e quindi di molte delle possibili complicazioni dello sviluppo postnatale. Altri elementi concorrono poi a generare quelle peculiarità di crescita che caratterizzano i gemelli. Lo sviluppo del feto gemellare risente in misura più o meno grande della presenza ulteriore di uno o più feti che condividono il medesimo ambiente, il che comporta una serie di conseguenze, tra cui spesso una forma di competizione per il flusso placentare, che può essere distribuito in modo molto sbilanciato, provocando problemi vari e perfino la morte di uno dei feti. Questi fattori, oltre a spiegare in parte le minori dimensioni dei gemelli alla nascita rispetto ai nati da parti singoli, sono prevalentemente responsabili delle marcate differenze intracoppia che si possono avere alla nascita. Il trend di crescita nei primi due trimestri di sviluppo intrauterino dei gemelli è praticamente sovrapponibile a quello della popolazione di riferimento (Fleigner e Eggards, 1984); la differenza di sviluppo si evidenzia nel 3° trimestre di gestazione, quando, tra la 26ª e la 28ª settimana di gestazione, il tasso di crescita comincia a diminuire. Inoltre, la decelerazione della crescita, che normalmente avviene intorno alla 36ª settimana di gestazione, per le gravidanze gemellari è anticipata. Alla nascita, il peso medio di un gemello è di circa 800 g inferiore a quello del nato da parto singolo; se si standardizzano i dati per età gestazionale, la differenza scende a 500 g. I gemelli monocoriali hanno generalmente un peso inferiore a quello dei dicoriali e la differenza di peso intracoppia è maggiore. Influenza dello zigotismo In generale, i gemelli monozigotici (MZ) sono, a parità di epoca gestazionale, più leggeri dei gemelli dizigotici (DZ). Tale differenza si presenta anche nelle coppie dicoriali e in quelle con circolazione separata, il che fa ipotizzare l esistenza di cause alternative a quella della condivisione della placenta, classicamente chiamata in causa nella spiegazione del fenomeno. Una delle cause possibili è la divisione della massa cellulare che interviene nelle prime fasi di sviluppo degli embrioni gemellari, che potrebbe causare un deficit ponderale nel successivo sviluppo fetale. Si è ipotizzato anche che la mancanza di una differenza immunologica, che potrebbe agire come stimolo alla crescita nei gemelli DZ, rallenti quella degli MZ. Si riconosce infine la possibilità di un influsso materno: le madri dei gemelli DZ sono infatti mediamente più alte e, durante la gravidanza, presentano livelli ormonali maggiori di quelli delle madri dei gemelli MZ. Discordanza intracoppia Le discrepanze di peso alla nascita sono più ampie nei gemelli MZ, il che può essere dovutoin parte alla sindrome della trasfusione feto-fetale. Tale fenomeno, che caratterizza i gemelli monocoriali, consiste nella formazione di anastomosi placentari che permettono il passaggio di sangue da un gemello, che funge da donatore diventando anemico, all altro che è accettore e diviene policitemico. Gli effetti vanno da una differenza di peso alla nascita, che può essere anche marcata (più del 30%), alla morte intrauterina di uno o entrambi i feti. Un altra causa della differenza di peso alla nascita può essere l impianto eccentrico del cordone ombelicale di uno dei due gemelli, che comporterebbe una distribuzione del flusso sanguigno sbilanciata. Benché in misura minore, anche i gemelli dicoriali presentano spesso dimensioni diverse alla nascita. Crescita postnatale Dal momento del concepimento fino alla nascita, i gemelli sono dunque generalmente svantaggiati rispetto ai nati singoli, e non deve sorprendere che un leggero deficit possa persistere anche in età adulta. Tale discrepanza è tuttavia molto inferiore a quella riscontrata alla nascita, in quanto durante i primi anni di vita si assiste a un recupero (catch-up) del tasso di crescita, particolarmente marcato nel gemello di dimensioni inferiori. Il catch-up è più efficace per l altezza che per il peso. Questo modello di crescita è analogo a quello proprio dei nati sottopeso (small for date) da parti singoli. Alcuni autori suggeriscono che lo scarso recupero del peso dipenda dalla minore intensità della replicazione delle cellule adipose durante la vita fetale, causata da un deficit nutrizionale relativo. Tuttavia, bisogna considerare che la discrepanza ponderale tra gemelli e singoli si riduce se i dati vengono parificati rispetto alla prematurità. Anche il divario nello sviluppo staturo-ponderale osservato tra i gemelli e i rispettivi fratelli o sorelle si attenua se si escludono i soggetti con peso alla nascita inferiore al 5° centile (Buckler e Buckler, 1987). Differenze legate al sesso Generalmente, i gemelli di sesso maschile crescono più velocemente durante i primi 6 mesi di vita, mentre le femmine accelerano la loro crescita durante il terzo anno. Per entrambi i sessi, il recupero rispetto ai singoli continua fino agli otto anni, quando le differenze tendono a diminuire. Durante l adolescenza, quando il confronto tra i modelli di crescita dei gemelli e dei singoli torna a essere significativo, l influenza del sesso è di nuovo sensibile. I gemelli maschi presentano infatti un modello di sviluppo più confrontabile con quello dei singoli, per quanto riguarda l altezza, il peso e l andamento della velocità di crescita. Il modello di sviluppo delle gemelle, invece, presenta alcune differenze rispetto a quello delle ragazze singole, in quanto nelle prime lo scatto puberale e il menarca insorgono più tardi (Ljung, et al. 1977). Effetti genetici Con il passare del tempo, i gemelli MZ diventano progressivamente più simili tra loro, mentre il contrario accade per i DZ (Wilson, 1979). Durante lo sviluppo fetale, infatti, nonostante la condivisione dell utero, i gemelli MZ possono trovarsi a vivere in situazioni ambientali molto differenti, il che può influenzare criticamente l espressione del programma genetico. Man mano che questo marcato effetto ambientale viene a mancare, si verifica un processo di inversione di prevalenza tra fattori ambientali e genetici, che impiega circa due o tre anni per compiersi. Da una certa età in poi, infatti, i gemelli MZ mostrano curve di crescita sovrapponibili, con coincidenza di picchi e take-off. Non tutti i gemelli MZ, però, finiscono con l assomigliarsi così strettamente dal punto di vista dello sviluppo. Falkner (1978) ha dimostrato che eventuali differenze nella crescita ponderale postnatale degli MZ possono dipendere dalla placentazione, nel senso che gemelli monocoriali diventano progressivamente più simili nel peso tra la nascita e i 4 anni, contrariamente agli MZ dicoriali, che mantengono una certa discrepanza. Sempre a questo proposito, alcuni autori sottolineano come grandi differenze di peso alla nascita tra gemelli MZ persistano in una certa misura anche nell età adulta. S è anche osservato che quando il deficit ponderale rimane al di sopra del 10° centile ci sono buone possibilità di recuperare, e viceversa. Monica Pittaluga Paolo Parisi Bryan E (1992), Twins and Higher Multiple Births: A Guide to Their Nature and Nurture, Edward Arnold, London. Buckler JMH, Buckler JB (1987), Growth characteristics in twins and higher order births, Acta Genet Med Gemellol, 36,197-208. Falkner F (1978), Implications for growth in human twins, In F Falkner e JM Tanner (eds), Human Growth. I. Principles and Prenatal Growth, Bailliere Tindall, London, 397-413. Fleigner JR, Eggards TR (1984), The relationship between gestational age and birth-weight in twin pregnancy, Aust NZ J Obstet Gynaecol, 24,192-197. Ljung BO, Fischbein S, Lindgren G (1977), Comparison of growth in twins and singleton controls of matched age longitudinally from 10-18 years, Ann Hum Biol, 4,405-415. Parisi P (1989), Biology of twinning. In Meisani E, Timiras PS (eds), Handbook of Human Growth and Developmental Biology, vol. II, part A, CRC, Boca Rota, 207-228. Wilson RS (1979), Twin growth: initial deficit, recovery and trends in concordance from birth to nine years, Ann Hum Biol, 6,205-220. |