Standard della statura dei normal small children (50° percentile)
rispetto allo standard staturale italiano (centro nord) maschi
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Si diffonde il desiderio di essere alti Fra i miti alimentati dai mass media e correlati con lo sport per quanto riguarda i maschi, e con le top model nel caso delle ragazze, vi è il mito della statura. I giovani di oggi sono mediamente 12 cm più alti dei soldati di Garibaldi, 10 cm più alti dei soldati della Prima guerra mondiale, 5 centimetri più alti dei loro nonni, un paio di centimetri più alti dei loro genitori. Le attuali medie di statura sono nel Centro-Nord d’Italia intorno a 176,5 cm per i maschi e a cm 164 per le femmine; nel Mezzogiorno d’Italia rispettivamente intorno a 172 e 159,5. Si tratta di valori, che già nelle fasce medie sono da considerare elevati, a livello di quelli riscontrabili nel resto del mondo industrializzato. Ma i giovani desiderano avere una statura molto alta, ben al di sopra della media; si comprende come, di conseguenza, sia diventato intenso il cruccio per una statura bassa, per quei valori di statura che tuttavia, dal punto di vista medico-auxologico, rientrano nell’ambito della variabilità biologica. Un nuovo capitolo I medici si sono sentiti sollecitati ad occuparsi delle basse stature più di quanto facessero una volta, ed hanno così aperto un nuovo capitolo intitolandolo normal short children (NSC) oppure idiopathic short stature (ISS), il cui ampliamento potrebbe, con il tempo, fornire indicazioni sulle possibilità di intervenire anche sulla statura dei soggetti normali. Gli studiosi stanno considerando il problema, a partire dallo studio dei bambini che si trovano nella fascia inferiore delle stature normali, dei bambini definiti appunto normal short children: normal, perché sono sani e ben conformati, senza alcuna alterazione di ordine endocrinologico, biochimico, clinico, pur avendo una statura al di sotto del 3° percentile, il che vuol dire che nella popolazione sana della quale essi fanno parte solo il 3% ha una statura uguale o inferiore alla loro. Da un punto di vista clinico-auxologico. per la definizione di NSC o di ISS si richiedono (Ranke, 1996) i seguenti criteri minimi: normali dimensioni alla nascita per l’età gestazionale (> -2 SDS), normali proporzioni corporee, nessuna evidenza di malattia organica cronica, nessuna malattia psichiatrica o grave disturbo emotivo, alimentazione normale, nessun segno di deficienza endocrina. Bisognerebbe, però, precisare, a mio parere, un ulteriore confine al di sotto del quale la statura debba essere considerata con ogni probabilità legata a una qualche patologia. Questo ulteriore confine potrebbe essere posto intorno a un valore prossimo a -3SDS oppure a -3,5SDS. Popolazione omogenea? La domanda che ci si pone è se i normal short children costituiscono una popolazione omogenea. In realtà essi appartengono a gruppi distinti, in relazione al loro potenziale genetico. Affinché un bambino possa essere assegnato all’uno o all’altro gruppo si deve disporre di un criterio per giudicare quali sono i limiti del suo patrimonio genetico. Il criterio è rappresentato dal range bersaglio o arco di stature determinato sulla base dell'altezza dei genitori. Utilizzando un tale criterio si è proposta la seguente classificazione: bassa statura familiare, quando la statura del soggetto prima della pubertà rientra nei limiti del range bersaglio; bassa statura non familiare, quando la statura è al di sotto del limite inferiore del range; entrambe le forme possono associarsi o no a un ritardo di maturazione (Ranke, 1996). Il ritardo di maturazione, prima della pubertà, in pratica non può essere accertato che attraverso la determinazione del grado di maturazione scheletrica; alla pubertà può anche essere definito in base all’età di inizio dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari, alle dimensioni ecografiche di organi quali l’uter, le ovaie, i testicoli, ai dosaggi di marker ormonali, confrontati con gli standard della popolazione di appartenenza. La determinazione del grado di maturazione scheletrica è da alcuni ritenuta inadeguata come criterio di ritardo di maturazione; ma tale convincimento sembra derivare soprattutto dal fatto - reale - che pochi, fra pediatri, endocrinologi e radiologi sono in condizioni di fornire attendibili valutazioni della maturazione ossea: questa è la ragione per cui si stanno studiando, anche in Italia, metodi di valutazione automatica, utilizzando computer e scanner (Rucci et al., 1995). Curare anche i sani Se ci si riferisce al criterio classico che il medico non cura ciò che non sia patologico, nessuna delle forme sopra dette deve essere sottoposta a trattamento. Ma la tendenza attuale in auxologia - come in altre branche della medicina - è quella di studiare modalità di intervento anche in situazioni ritenute non patologiche. Per questo, vari autori hanno sperimentato trattamenti dei normal short children, che vanno dagli steroidi sessuali, agli anabolizzanti, al GH, con risultati per il momento non definitivi. Recentemente uno studio multicentrico, al quale hanno partecipato vari paesi europei e Israele, ha condotto alla costruzione di uno standard staturale dei normal short children, non differenziati in gruppi e non curati (Rekers-Mombarg et al., 1996). Scopo dello studio era di consentire un giudizio attendibile sugli effetti delle terapie sperimentate (così come è regola nel follow-up auxologico di soggetti con sindromi di Down, di Turner e di varie altre forme in cui la crescita è alterata). Ma i risultati della ricerca si prestano anche ad altre considerazioni. Il risultato della indagine di Rekers-Mombarg et al. non mette in evidenza alcuna rilevante differenza fra il gruppo delle basse stature familiari e quello delle basse stature non familiari, e neppure fra i soggetti che avevano presentato un ritardo di maturazione e quelli con maturazione nei limiti della normalità; gli autori osservano anche che la maggior parte dei soggetti della casistica utilizzata aveva presentato già alla nascita una lunghezza relativamente corta (in termini di SDS -0.77 i maschi e -1.32 le bambine). La conclusione è che anche i soggetti definiti di bassa statura con ritardo di crescita e di maturazione non recuperano e addirittura raggiungono una statura adulta inferiore a quella di coloro che maturano secondo la media. Necessità di altre indagini Ma è probabile che si debba sottoporre ad ulteriore critica e indagine il gruppo dei cosiddetti normal short children, i quali potrebbero comportarsi in maniera diversa a seconda se sono più o meno short fin dalla nascita; inoltre, potrebbero presentare un decorso diverso quelli che hanno un ritardo di maturazione, a seconda che lo manifestino fin dalla nascita oppure man mano che si avvicinano alla pubertà. Senza considerare che i ritardi di crescita dei soggetti utilizzati nello studio citato corrispondono solo al criterio dell’età di inizio dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari, fra l’altro utilizzando per tutti i soggetti lo standard dei britannici messo a punto negli anni sessanta. Si può pertanto ritenere, sulla base della esperienza e di ricerche cliniche, che esista una categoria di basse stature, legate in varia misura a ritardi di maturazione, che possono trarre giovamento dalla terapia (oxandrolone, GH ecc.) e che, in ogni caso, vanno attentamente considerate, se vi è ritardo accentuato, al fine di distinguerle dalle basse stature con deficit di sviluppo genitale, che possono risultare definitive (cfr. anche Nicoletti, 1994). Ivan Nicoletti ll lettore che intenda intervenire sull’argomento può farlo mettendosi in comunicazione con l’autore attraverso uno dei seguenti indirizzi internet: http://www.italian.it/guest/csa oppure http://www.italian.it/ilnuovo. Una sintesi degli interventi sarà riportata su Il nuovo. Nicoletti I (cura di) (1994), Auxologia normale e patologica, Edizioni Centro Studi Auxologic, Firenze. Ranke MB (1996), Towards a consensus on the definition of idiopathic short stature. Summary, Horm Res, 45 (suppl. 2),64-66. Rekers-Mombarg LTM, Wit JM, Massa GG, Ranke MB, Buckler JMH, Butenandt O, Chaussain JL, Frisch H, Leiberman E, on behalf of the European Study Group (1996), Spontaneous growth in idiopathic short stature, Arch Dis Child, 75,175-180. Rucci M, Coppini G., Nicoletti I., Cheli D., Valli G. (1995), Automatic analysis of hand for the assessment of skeletal age: a subsymbolic approach, Comp Biomed Res, 28,239-256. |